Formulir Pendaftaran Peserta PAUD

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT LAUTAN ILMU

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

                           “LAUTAN ILMU”                       

Jalan Punteut - Meuraksa No. 24 Desa Blang Cut Kecamatan Blang Mangat

Kota Lhokseumawe Hp: 0811-3378-464 Email: pkbm.lautanilmu@gmail.com

 

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA/I BARU PAUD LAUTAN ILMU

TAHUN AJARAN 2017 /2018

A.    IDENTITAS CALON SISWA/I

1.     Nama Lengkap                 : …………………………………………………………

2.     Nama Panggilan               : …………………………………………………………

3.     Tempat Tanggal Lahir      : …………………………………………………………

4.     Jenis Kelamin                   : …………………………………………………………

5.     Agama                              : …………………………………………………………

6.     Anak Ke-                          : …………………………………………………………

7.     Jumlah Saudara                : …………………………………………………………

8.     Status dalam keluarga      : …………………………………………………………

9.     Kewarganegaraan             : …………………………………………………………

B.    IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1.     Ayah Kandung/tiri/angkat/wali*)

a.      Nama                          : …………………………………………………………

b.     Tempat Tanggal Lahir            : …………………………………………………………

c.      Agama                        : …………………………………………………………

d.     Kewarganegaraan       : …………………………………………………………

e.      Pekerjaan                    : …………………………………………………………

f.      Pendidikan                  : …………………………………………………………

2.     Ibu kandung /tiri/angkat/wali*)

a.      Nama                          : …………………………………………………………

b.     Tempat Tanggal Lahir            : …………………………………………………………

c.      Agama                        : …………………………………………………………

d.     Kewarganegaraan       : …………………………………………………………

e.      Pekerjaan                    : …………………………………………………………

f.      Pendidikan                  : …………………………………………………………

Blang Cut, ……………2017

Orang Tua Siswa/i

* coret yang tidak perlu                                                                                  (……………………)